Stilaan vallen de puzzelstukjes in elkaar. Het vermoeden dat er iets mis is, wordt bevestigd. Door de diagnose van dementie krijgt het eigenaardige gedrag een naam. Vanaf nu kunnen de persoon met dementie en zijn omgeving zich stilaan aanpassen aan deze nieuwe realiteit.

Een opdracht die niet altijd vanzelfsprekend is.

deel via social media

Een diagnose stellen van dementie is complex. Huisartsen houden voor ogen dat ouderen een risicogroep vormen voor het ontwikkelen van dementie en in een kwetsbaar evenwicht leven.

Wanneer een arts dementie vaststelt, doet hij dat op basis van gerichte observaties, het verhaal van de omgeving en specifiek onderzoek. De diagnose dementie vindt plaats op klinische gronden, waarbij inzicht in het ziekteverloop via een zorgvuldig opgenomen verslag van de patiënt en zijn familie essentieel is.

Neurologisch, neuropsychologisch en psychiatrisch onderzoek is noodzakelijk om de diagnose te kunnen stellen.

deel via social media

Omgaan met dementie … geen kookboek

  • Wat als de persoon met dementie de diagnose van de dokter niet heeft onthouden?
  • Wat als je omgeving zich moeilijk weet te gedragen tov de persoon met dementie?
  • Wat als ik in zijn/haar ogen niets goed meer kan doen?
  • Wat als hij/zij mij beschuldigt van dingen die ik niet heb gedaan?
  • Het krijgt een naam: dementie. Wat nu?

De dokter gaf ons na uitgebreid onderzoek een diagnose: dementie van het Alzheimertype. Mijn vrouw vraagt regelmatig wat de dokter nu precies zegde, maar ik durf er hier thuis niet meer over te praten. Als zij de echte betekenis van haar ziekte zou beseffen, zou dit een ware tragedie zijn.

Een diagnose als dementie komt hard aan, zowel voor de patiënt zelf als voor de omgeving. Men kan inderdaad wel spreken over een tragedie. Het bespreekbaar maken van de ziekte maakt echter de tragedie een stukje beter draagbaar. Eerlijkheid kan pijnlijk zijn, maar het versterkt ook de vertrouwensband. Het stelt de partijen in staat een aantal afspraken te maken, gevoelens uit te spreken of plannen voor de toekomst te maken. Het spreken over de ziekte kan deze ook in een juister perspectief zetten: Een diagnose is nog niet het eindpunt. Er kan nog een hele periode met zinvolle en mooie momenten volgen.

Sinds de dokter een diagnose dementie vaststelde bij mijn echtgenoot gedraagt iedereen zich vreemd: buren en familie spreken over hem terwijl hij er zelf bijzit, alsof hij niets meer begrijpt. Ik zie dat hij dan heel verdrietig wordt.

Heel wat mensen weten niet hoe je best omgaat met mensen met dementie. Al hoewel ze dit niet slecht bedoelen vervallen ze in een betuttelende houding. We moeten niet alleen al zoekend leren op welke manier we best omgaan met onze dierbaren, we moeten ook de omgeving a.h.w. heropvoeden. Je kunt dat doen door de omgeving te laten zien hoe het anders kan: Je echtgenoot steeds weer in het gesprek betrekken. De vragen die men aan jou stelt doorspelen aan hem. Duidelijk zijn mening vragen en luisteren naar wat hij te vertellen heeft. Op die manier trek je de communicatie open en zullen andere mensen ook hem weer aanspreken.

“Ik kan precies niets goed doen. Wat ik ook doe, moeder is voortdurend kwaad op mij.”

Vooral in de beginfase van dementie is kwaadheid en agressief gedrag vaak een uiting van onmacht. Personen met dementie voelen dat ze de greep op hun leven verliezen en dat hun toestand verslechtert. Ze hebben angst voor wat er met hen gebeurt en voor wat er gaat komen. De kwaadheid is dus een soort emotionele reactie op het beleven van hun geestelijke achteruitgang. Dat verklaart ook waarom personen met dementie niet veel nodig hebben om verschrikkelijk kwaad te worden, vaak ook op een onverwacht moment. De aanleiding is meestal een futiliteit: een uitspraak, een goed bedoelde opmerking, een handeling van de verzorger, … Je hoeft die uitbarstingen niet meteen in te tomen. Geef de persoon met dementie rustig de tijd om uit te razen. In discussie treden en machtsmiddelen gebruiken zoals: “Als je nu niet stopt met roepen, stuur ik je naar een rusthuis!” nemen het vertrouwen weg. Probeer echter te achterhalen waarom de persoon met dementie kwaad is. Dikwijls is de reden voor de boosheid verdriet, angst of onzekerheid omwille van een toenemend onvermogen. Personen met beginnende dementie kunnen bijvoorbeeld kwaad en agressief worden als je hen iets laat doen wat niet meer kan, of als je hen iets niet meer laat doen waarvan ze denken dat het nog wel kan. Ook schaamte in verzorgingssituaties kan een oorzaak zijn van agressief gedrag.

Ga op zo’n moment rustig bij de persoon met dementie zitten en vertel hem/haar dat je je best kan inbeelden dat hij/zij kwaad is, dat je ook boos of verdrietig zou worden indien jou dat zou overkomen. Luister naar wat de persoon te vertellen heeft en probeer het probleem bespreekbaar te maken.

“Mijn partner pest me continu en beschuldigt mij van dingen die ik niet gedaan heb.”

Zeer pijnlijk en vaak frustrerend voor de onmiddellijke omgeving is de achterdocht die personen met dementie koesteren. Achterdocht is het gevolg van het falende geheugen. Men is bijvoorbeeld vergeten waar men iets heeft neergelegd en vindt het niet meer terug. Op dat moment komt de gedachte van diefstal naar boven. Zo beschermt de persoon met dementie het eigen zelfwaardegevoel: niet hij/zij is het vergeten, maar iemand anders heeft het weggenomen! Achterdocht kan ook het gevolg zijn van het bedreigende gevoel de greep op zijn leven te verliezen. Besef wanneer een persoon met dementie je beschuldigt, dat hij/zij dit niet doet om je verdacht te maken of om je te pesten. De verdachtmakingen zijn een manier om zijn twijfels, zijn gevoel van onmacht en bedreiging vorm te geven. Probeer aandachtig te luisteren naar de aanklacht en tracht door helder na te denken de ware toedracht te ontdekken. Door de persoon met dementie een zoekverbod op te leggen, zal hij/zij alleen maar onrustiger worden. Het kan helpen als je samen zoekt naar de “gestolen” goederen. Het kan ook helpen door erkenning te geven aan het gevoel van twijfel en onmacht. Dat doe je door dit gevoel te benoemen: ‘ik merk dat je je niet veilig voelt, je hebt het gevoel dat je bestolen wordt…’. Slecht horen kan eveneens een oorzaak zijn van achterdocht. Situaties of gesprekken worden verkeerd geïnterpreteerd doordat ze maar half begrepen werden. Regelmatige controle van het gehoor is aangewezen. Fluisteren of over het hoofd praten van een persoon met dementie geven vaak aanleiding tot wantrouwen.

We kregen een diagnose vaders bizarre gedrag: ‘Dementie’. Ik heb geen idee van wat me nu te wachten staat. Maar ik weet wel zeker dat we er samen tegenaan zullen gaan. Zo zijn wij nu eenmaal. Ik zal vader dagelijks een aantal oefeningen laten doen, zijn geest stimuleren en zodoende vermijden dat deze ziekte ons leven gaat beheersen.

Het is goed om positief te denken. Wat je te wachten staat is niet helemaal voorspelbaar. Feit is wel dat dementie een proces is dat niet omkeerbaar is. Je zal dus geleidelijk aan geconfronteerd worden met verlies. Dat verlies kan je zeker in de beginfase beperken door inderdaad beroep te doen op de nog aanwezige mogelijkheden. Je vader voldoende betrekken bij alles wat er zich rondom hem afspeelt, familiebezoek, winkelen, de krant lezen, … Geef hem de kans om op zijn tempo een aantal taken zelfstandig te doen. Toch moet je ook beseffen dat er een grens is aan dit ‘oefenen’. Op een bepaald moment zullen dingen niet meer lukken en dan is het goed om dit te aanvaarden. Je zal stilaan, zonder te confronterend te zijn, de dingen moeten overnemen. Dat geeft aan de patiënt een gevoel van veiligheid: ‘als ik het niet meer kan, dan wordt er voor mij gezorgd.’

Mensen met dementie doen altijd hun uiterste best, ze vechten zelf tegen de achteruitgang. Op het moment dat dingen niet meer lukken, is het zeer frustrerend als de omgeving blijft aandringen. Mensen kunnen daarop reageren door opstandigheid of met een depressie.

Waar vind ik hulp? Klik hier

A. De diagnose, het meedelen waard?

B. Is het dementie?

C. Kan dementie behandeld worden?

D. Oorzaken van dementie

E. Terugbetalingsprocedure

 

A. De diagnose, het meedelen waard?

Hoe de diagnose te vertellen aan de persoon met dementie?

Zowel voor de persoon met dementie als voor zijn omgeving is het bekendmaken van de diagnose een donderslag bij heldere hemel. Er komen een heleboel gevoelens bij kijken: twijfel, angst, gevolgd door een pijnlijke zekerheid. Welke rol speelt de arts in deze fase van de follow-up en welke houding moet hij aannemen?

De diagnose komt nooit zomaar uit de lucht gevallen. “Mensen met Alzheimer komen vaak op consult op verzoek van hun familie. In de meeste gevallen beseffen ze niet de ernst van hun klachten en hebben ze de neiging om die te minimaliseren”, aldus prof. Thierry Pepersack, hoofd van de afdeling geriatrie van het Erasmusziekenhuis. Als op basis van de verschillende onderzoeken de definitieve diagnose valt, zijn de naasten van de persoon met dementie zelden verrast. “Het publiek is vandaag goed geïnformeerd en de bekendmaking van de ziekte klinkt meestal als een bevestiging van wat men al wist.”

De diagnose niet verbergen voor de patiënt

Vaak vermoedt de naaste omgeving al wat er scheelt en wil ze de diagnose vernemen in plaats van de patiënt. Ze heeft daarbij niet altijd de bedoeling hem het nieuws te vertellen, meestal om hem niet emotioneel uit evenwicht te brengen. “Deze manier van werken kan zeer negatieve gevolgen hebben”, waarschuwt Thierry Pepersack. “Zo kan de patiënt later per toeval toch de waarheid achterhalen, bijvoorbeeld door de geneesmiddelenbijsluiter(s) te lezen. Als hij op die manier de diagnose verneemt, kan dat een paniekaanval veroorzaken en een vertrouwensbreuk met zijn omgeving.”

Open kaart spelen tegenover de patiënt, blijft dan ook ongetwijfeld de beste oplossing. “De huisarts is daar in de regel de meest geschikte persoon voor, want hij kan de verwoording het makkelijkst aanpassen aan de situatie en het karakter van de persoon met dementie”, vindt Thierry Pepersack. Rechtuit, voorzichtig of stap voor stap: de mededeling van de diagnose is hoe dan ook een essentiële fase in de follow-up van de persoon met dementie.

De persoon met dementie zelf laten beslissen over zijn behandeling

Tijdens dit onderhoud kan de arts de persoon met dementie helpen om zijn behandeling in eigen handen te nemen. Als hij eenmaal het normale stadium van de opstandigheid en verslagenheid voorbij is, kan hij samen met de arts een aantal doelstellingen vastleggen, onder meer voor zijn begeleiding. “Dit moment kan voor de persoon met dementie de gelegenheid zijn om richtlijnen te geven voor als hij niet meer in staat is om te communiceren”, vervolgt Thierry Pepersack. De arts kan hem ook doorverwijzen naar (zelf)hulporganisaties.

Bij onbegrip: een geleidelijke aanpak volgen

In sommige gevallen lijken de gevolgen van het slechte nieuws niet door te dringen tot de persoon met dementie. Omdat hij in een ontkenningsfase zit of al in een vergevorderd ziektestadium verkeert en zijn begripsvermogen is aangetast. In dat geval moet de boodschap geleidelijk gebracht worden; het komt er daarbij vooral op aan de persoon met dementie doeltreffend te begeleiden op lange termijn.

Jonathan Barbier – bron: www.info-alzheimer.be

 

 

B. Is het dementie?

Het belang van een tijdige diagnose

Er zijn redenen genoeg om het stellen van een juiste diagnose niet op de lange baan te schuiven, vooral om vergissingen te voorkomen. Veel ouderdomsverschijnselen lijken op een beginnende dementie, maar zijn het toch niet. Om te beginnen, is er het ouder worden zonder meer. Iedereen wordt met de jaren lichamelijk en geestelijk wat zwakker, trager, kwetsbaarder. Veel vergeten is niet noodzakelijk het bewijs dat iemand dement wordt. Hardhorigheid kan bijvoorbeeld de indruk wekken dat iemand zwaar vergeetachtig is. In werkelijkheid hoort de persoon in kwestie de boodschappen niet of onvoldoende. Na behandeling van de gehoorsafwijking zal de persoon minder vergeetachtig overkomen. Je zit bovendien in een levensfase waarin je vaak méér te verwerken krijgt: het overlijden van je partner of vrienden, pensionering, gedwongen verhuizing, … Dat leidt soms tot een depressieve toestand, die erg kan gelijken op een beginnende dementie. Ook lichamelijke ziekten, zoals een ernstige luchtwegeninfectie, suikerziekte, schildklierstoornissen of bepaalde vitaminetekorten, kunnen de werking van het geheugen tijdelijk verstoren.

Weten wat er aan de hand is, helpt om in elk stadium van de ziekte de juiste zorg en ondersteuning te voorzien. Ook voor de omgeving van een persoon met dementie is een vroegtijdige diagnose belangrijk. Zij kan sneller de juiste houding aannemen en de persoon met dementie met de juiste zorgen omringen. Een diagnosestelling kan dus heel wat problemen en misverstanden voorkomen.

Waar kan je terecht voor het stellen van een diagnose?

De huisarts is de beste persoon om dit te doen. In de meeste situaties kent hij/zij de levensloop van de patiënt. Je vertelt dus best dat je je zorgen maakt en vraagt hem/haar om raad. De arts zal een gesprek hebben met de persoon met dementietekenen en met de partner of familie ervan. Ook worden een uitgebreid lichamelijk onderzoek en enkele geheugentesten uitgevoerd. Vaak zal de huisarts het advies inroepen van een collega of doorverwijzen naar een specialist. Door observatie en een gespecialiseerd onderzoek kan men dementie onderscheiden van andere ziektebeelden.

Men kan voor een diagnose ook terecht in gespecialiseerde geheugenklinieken of in geriatrische dagziekenhuizen, waar diverse specialisten op het gebied van dementie samenwerken. Op die manier kunnen de resultaten van de onderzoeken soms al op één dag verkregen worden.

 

 

C. Kan dementie behandeld worden?

Dementie is onomkeerbaar en dus niet te genezen. Wel kan men, dankzij nieuwe medicatie die de aanwezigheid van een belangrijke signaalstof in de hersenen verhoogt, de klok in zekere zin een tijdlang stilzetten. In werkelijkheid loopt het ziekteproces in de hersenen verder, maar het samenspel van de zenuwcellen wordt zodanig gestimuleerd dat er gedurende maanden tot tegenwoordig wel ruim een jaar geen functieverlies te merken valt. Hierdoor kunnen symptomen van de ziekte uitgesteld worden en wordt de kwaliteit van leven aanzienlijk verbeterd. Er is een tweede soort geneesmiddelen die kan helpen bij gedragsproblemen, slapeloosheid, angst, depressie… Ze doen wel niets aan het verstandelijk functioneren, maar ze helpen overmatige agressiviteit te temperen, kunnen onrust en dwaalzucht wegnemen, helpen het dag- en nachtritme te herstellen… zodat het leven niet alleen voor de persoon met dementie, maar ook voor de samenwonenden veel leefbaarder wordt. Met de arts zal overlegd moeten worden welke medicijnen nuttig zijn.

Zeer belangrijk bij dementie is wellicht de psychosociale begeleiding van personen met dementie. Deze begeleiding probeert de overgebleven mogelijkheden van de persoon met dementie zoveel mogelijk te stimuleren: stimuleren van lichaamsbeweging, oefenen van verstandelijke vermogens, oog hebben voor uiterlijke verzorging, aanmoedigen van sociale contacten, overzichtelijk houden van de omgeving, zorgen voor een vaste tijdsindeling en regelmaat, aangepaste hulpmiddelen voorzien voor maaltijd en verzorging, …

Het is een opdracht om voortdurend te zoeken naar het juiste evenwicht tussen stimuleren en aanvaarden. Aanvaarden dat bepaalde vaardigheden niet meer lukken, aanvaarden dat de belevingswereld van personen met dementie anders is dan onze realiteit.

Communicatie gaande houden met mensen met dementie is een opdracht die specifieke vaardigheden verreist. Mensen met dementie verliezen immers het vermogen om te communiceren via de taal. Om communicatie in stand te houden zullen we moeten leren om af te stemmen op de emoties en de beleving van de persoon met dementie. Aandacht voor lichaamstaal is hierbij zeer belangrijk. Ze gaan gebeurtenissen uit het verleden ‘herbeleven’. Het heeft op dat moment geen zin om hen te corrigeren, hen terug te brengen in onze realiteit. Hun waarheid is ‘de’ waarheid. Om een goed contact te houden moeten we ons kunnen verplaatsen in hun realiteit. Niet in de concrete feiten, maar wel in de emotie.

Maar niet alleen psychosociale begeleiding is heel belangrijk. In het algemeen moet men bij personen met dementie blijven zoeken naar wegen tot contact en communicatie, zodat het dreigende isolement op afstand gehouden wordt.

Via psycho-educatie (zie www.dementieennu.info) kan je ondersteuning vinden als mantelzorger in enkele begeleide sessies.

 

 

D. Oorzaken van dementie

Er is niet één bepaalde oorzaak

Dementie is een syndroom. Dat wil zeggen dat het voor een groep van ziektes staat die allemaal gelijkaardige symptomen hebben, maar daarom niet dezelfde oorzaak. Alle vormen van dementie hebben echter als gemeenschappelijk kenmerk dat het functioneren van de hersenen achteruitgaat.

Ziekte van Alzheimer

Bij dementie van het Alzheimer-type sterft het hersenweefsel duidelijk zichtbaar af. De ruimte tussen de hersenwindingen wordt breder en de holten in de hersenen worden groter. Dit proces noemt men“atrofie”. Bij onderzoek met een microscoop blijkt dat er in de zenuwcellen kluwens (“tangles”) van draadvormige eiwitten ontstaan. Ook ziet men tussen de zenuwcellen op bepaalde plaatsen abnormale ophopingen (“plaques”) van een bepaald eiwit (“amyloïd”).

Normaal gebeurt de overdracht van informatie in ons zenuwstelsel door de overgang van scheikundige stoffen (neurotransmitters) van de ene zenuw naar de andere. Maar door de verandering in de structuur en de werking van de hersenen werken allerlei systemen die voor de overgang van informatie zorgen niet goed meer. Hierdoor wordt de communicatie tussen de zenuwcellen bemoeilijkt of zelfs onderbroken. Dit heeft natuurlijk een weerslag op ons functioneren. De ziekte van Alzheimer is de meest voorkomende vorm van dementie, goed voor zowat 65% van alle gevallen van dementie.

Vasculaire of multi-infarctdementie

Dit is de tweede belangrijkste vorm van dementie. Bij deze vorm van dementie sterven er veldjes van zenuwcellen af omdat ze tijdelijk of definitief zonder bloedvoorziening vielen. Het kan gaan om kleine herseninfarcten (verstopping van bloedvat(en)), een enkel herseninfarct of een hersenbloeding (scheurend bloedvat). Aangezien het bij een herseninfarct of -bloeding meestal om een plotse gebeurtenis gaat, treden de symptomen van dementie ook plots op en is er een eerder sprongsgewijze achteruitgang. De symptomen zijn vaak afhankelijk van de plaats in de hersenen waar het herseninfarct of -bloeding heeft plaatsgevonden. Deze vorm van dementie komt in 10 à 25% van de gevallen voor.

Andere vormen van dementie

Nog eens 10 à 15% van de gevallen wordt toegeschreven aan een combinatie van de ziekte van Alzheimer en de vasculaire dementie. Verder bestaat er nog een restgroep van ongeveer een 100-tal ziektebeelden waaronder frontotemporale dementie, Lewy- Body dementie, dementie ten gevolge van de ziekte van Parkinson, dementie ten gevolge van MS, dementie ten gevolge van AIDS, dementie ten gevolge van de ziekte van Huntington, enz.

Een precieze diagnose is belangrijk omdat elke vorm van dementie zich op een specifieke manier uit. Bij mensen met een frontotemporale dementie bijvoorbeeld, merken we in eerste instantie gedragsproblemen op, terwijl het oriëntatievermogen vrij lang intact blijft. Bij mensen met een Lewy Body dementie zijn hallucinaties en waanbeelden sterker uitgesproken. De verschillende vormen van dementie vragen dan ook een eigen specifieke manier van behandeling en omgang.

Jonge mensen met dementie

Hoewel we dementie doorgaans beschouwen als een ouderdomskwaal, kan het toch voorkomen bij jonge mensen. We spreken van jongdementie als de ziekteverschijnselen beginnen voor de leeftijd van 65 jaar.

De meer zeldzame vormen van dementie zoals frontotemporale dementie, komen we vaker tegen op jonge leeftijd dan bij ouderen. Soms duurt het wel even vooraleer deze mensen een juiste diagnose krijgen. Bij jonge mensen denkt men niet in eerste instantie aan dementie en zal men langer blijven zoeken in psychiatrische ziektebeelden. Nochtans is ook hier een snelle en juiste diagnose belangrijk. Deze mensen zijn soms nog beroeps actief. Zonder diagnose leidt hun verstoord functioneren tot groot onbegrip van de omgeving met mogelijk dramatische toestanden als ontslag op het werken echtscheidingen als gevolg.

Meer info over jongdementie op www.jongdementie.info.

 

 

E. Terugbetalingsprocedure

Is behandeling met medicatie mogelijk en worden deze geneesmiddelen terugbetaald?

Een persoon met de diagnose van de ziekte van Alzheimer kan in aanmerking komen voor de terugbetaling van specifieke geneesmiddelen (“cholinesterase-inhibitoren” of “NMDA receptor antagonist”), volgens de hieronder beschreven procedure.

De beschikbare “cholinesterase-inhibitoren” in België zijn: donepezil, galantamine en rivastigmine. Deze zijn alle 3 aangewezen voor de milde tot matig ernstige vormen van de ziekte van Alzheimer.

Voor de matig ernstige tot ernstige vormen van de ziekte van Alzheimer is de “NMDA receptor antagonist” memantine beschikbaar.

Diagnose en bijkomende onderzoeken

  • De behandeling kan enkel gestart worden na een bevestiging van diagnose door een specialist: neuroloog, internist-geriater, neuro-psychiater of psychiater.
  • Deze artsen evalueren ook de patiënt aan de hand van een aantal bijkomende onderzoeken:
    • testen van het geheugen (bv. de „Mini Mental State Examination. test) en testen voor dagelijks functioneren)
    • medische beeldvorming van de hersenen (CT-scan of kernspinresonantie)

Multidisciplinair functioneel bilan

Om het aanvraagdossier te vervolledigen wordt een multidisciplinaire evaluatie uitgevoerd, waarbij zowel de specialist, de huisarts als de thuiszorg (of woonzorgcentrum indien de patiënt opgenomen is) betrokken zijn. De bedoeling hiervan is om voor de patiënt een voorstel te formuleren voor de structurering van de zorg en voor de ondersteuning van de mantelzorgers.

Sedert 1 april 2011 zijn het neuro-psychologisch onderzoek en het ‘gespecialiseerd diagnostisch bilan voor dementie’ terugbetaald.

Start van de behandeling

  • De behandelende arts dient een aanvraag tot terugbetaling in bij de raadgevende geneesheer van de mutualiteit.
  • De raadgevende geneesheer geeft schriftelijk toestemming tot het terugbetalen van het voorgeschreven geneesmiddel.
  • Een geneesmiddel op basis van memantine kan enkel worden terugbetaald wanneer het wordt gebruikt in combinatie met een cholinesterase-inhibitor voor de behandeling van matig ernstige vormen van de ziekte van Alzheimer.

Follow-up in geval van een positief advies tot terugbetaling

  • Algemeen:
    • Na een eerste periode van 6 maand kan de terugbetaling hernieuwd worden, telkens voor periodes van maximum een jaar.
    • Bij elke aanvraag voor verlenging van de terugbetaling moet een evaluatie van het therapeutische effect gebeuren.
  • De behandelende arts vergewist zich op regelmatige basis van de efficiënte werking van de zorgverlening en van de zorgondersteuning.

Download hier het schematisch overzicht van bovenstaande procedure.

 

Lees- en informatietips. Klik hier